болу леђа доживи бар једном у животу 4 од 5 људи. За радно способно становништво јесунајчешћи узрок инвалидитеташто одређује њихов друштвени и економски значај у свим земљама света. Међу болестима које су праћене болом у лумбалној кичми и удовима, једно од главних места заузима остеохондроза.
Остеохондроза кичме (ОП) је њена дегенеративно-дистрофична лезија, почевши од нуклеус пулпосуса интервертебралног диска, протеже се до фиброзног прстена и других елемената кичменог сегмента са честим секундарним ефектом на суседне неуроваскуларне формације. Под утицајем неповољних статичко-динамичких оптерећења, еластично пулпозно (желатинозно) језгро губи физиолошка својства - суши се, и временом се секвестрира. Под утицајем механичких оптерећења, влакнасти прстен диска, који је изгубио еластичност, штрчи, а затим кроз његове пукотине испадају фрагменти нуклеус пулпосуса. То доводи до појаве акутног бола (лумбаго), јер. периферни делови анулуса фибросус садрже рецепторе Лусцхка нерва.
Фазе остеохондрозе
Интрадискални патолошки процес одговара стадијуму 1 (период) (ОП) према класификацији коју је предложио Иа. Иу. Попељански и А. И. Осна. У другом периоду не губи се само способност амортизације, већ и функција фиксације са развојем хипермобилности (или нестабилности). У трећем периоду се примећује формирање киле (протрузије) диска. Према степену њиховог пролапса, хернија диска се дели наеластична избочинакада постоји униформна избочина интервертебралног диска, исеквестрирана избочина, карактерише неуједначено и непотпуно руптуре фиброзног прстена. Пулпосно језгро се помера у ова места руптура, стварајући локалне избочине. Код делимично пролапсиране диск херније долази до пуцања свих слојева фиброзног прстена, а могуће и задњег уздужног лигамента, али сама хернијална избочина још није изгубила контакт са централним делом језгра. Потпуно пролапсана хернија диска значи да не пролапсирају њени појединачни фрагменти, већ читаво језгро у лумен кичменог канала. Према пречнику дискус херније деле се на фораминалне, постеролатералне, парамедијалне и медијалне. Клиничке манифестације дискус херније су различите, али се у овој фази често развијају различити синдроми компресије.
Временом се патолошки процес може померити на друге делове сегмента покрета кичме. Повећање оптерећења на телима пршљенова доводи до развоја субхондралне склерозе (отврдњавања), а затим тело повећава површину подршке због маргиналних коштаних израслина по целом периметру. Преоптерећење зглоба доводи до спондилартрозе, што може изазвати компресију неуроваскуларних формација у интервертебралном форамену. Управо ове промене се примећују у четвртом периоду (стадијуму) (ОП), када постоји тотална лезија сегмента кичменог покрета.
Свака схематизација тако сложене, клинички разнолике болести као што је ОП, наравно, прилично је произвољна. Међутим, омогућава анализу клиничких манифестација у њиховој зависности од морфолошких промена, што омогућава не само постављање тачне дијагнозе, већ и одређивање специфичних терапијских мера.
У зависности од тога које нервне формације имају патолошки ефекат хернија диска, коштаних израслина и других захваћених структура кичме, разликују се рефлексни и компресијски синдроми.
Синдроми лумбалне остеохондрозе
Докомпресијеукључују синдроме у којима се корен, суд или кичмена мождина растежу, стисну и деформишу преко назначених пршљенова. Дорефлексукључују синдроме изазване дејством ових структура на рецепторе који их инервирају, углавном на завршетке рекурентних кичмених нерава (Лушкин синувертебрални нерв). Импулси који се шире дуж овог нерва од захваћене кичме путују кроз задњи корен до задњег рога кичмене мождине. Прелазећи на предње рогове, изазивају рефлексну напетост (одбрану) инервираних мишића -рефлексно-тонични поремећаји.. Пребацивање на симпатичке центре бочног рога сопственог или суседног нивоа, изазивају рефлексне вазомоторне или дистрофичне поремећаје. Такви неуродистрофични поремећаји се јављају првенствено у ниско васкуларизованим ткивима (тетива, лигаменти) на местима везивања за коштане проминенције. Овде се ткива подвргавају дефибрацији, отоку, постају болна, посебно када се истегну и палпирају. У неким случајевима, ови неуродистрофични поремећаји изазивају бол који се јавља не само локално, већ и на даљину. У последњем случају, бол се рефлектује, чини се да "пуца" када се додирне болесно подручје. Такве зоне се називају зонама окидача. Синдроми миофасцијалног бола могу се јавити као део наведеног спондилогеног бола.. Уз продужену напетост пругасто-пругастог мишића, микроциркулација је поремећена у одређеним подручјима. Због хипоксије и едема у мишићима, формирају се зоне печата у облику чворова и праменова (као иу лигаментима). Бол у овом случају је ретко локални, не поклапа се са зоном инервације одређених корена. Рефлексно-миотонични синдроми укључују пириформис синдром и поплитеални синдром, чије су карактеристике детаљно обрађене у бројним приручницима.
Долокални (локални) синдроми рефлекса болакод лумбалне остеохондрозе, лумбаго се приписује акутном развоју болести и лумбалгији у субакутном или хроничном току. Важна околност је утврђена чињеница далумбаго је последица интрадискалног померања пулпосног језгра. По правилу, ово је оштар бол, често пуца. Пацијент се, као, замрзава у непријатном положају, не може се савијати. Покушај промене положаја тела изазива повећање бола. Постоји непокретност читавог лумбалног региона, спљоштење лордозе, понекад се развија сколиоза.
Са лумбалгијом - бол, по правилу, болан, погоршан кретањем, са аксијалним оптерећењем. Лумбални регион може бити деформисан, као код лумбага, али у мањој мери.
Синдроми компресије код лумбалне остеохондрозе су такође разноврсни. Међу њима се разликују синдром радикуларне компресије, каудални синдром, синдром лумбосакралне дискогене мијелопатије.
синдром радикуларне компресијечесто се развија због херније диска на нивоу ЛИВ-ЛВи јаВ-Сједно, јерНа овом нивоу постоји већа вероватноћа да ће се развити хернија диска. У зависности од врсте киле (фораминална, постериорно-латерална, итд. ), Један или други корен је погођен. По правилу, један ниво одговара монорадикуларној лезији. Клиничке манифестације компресије корена ЛВсводе се на појаву иритације и пролапса у одговарајућем дерматому и на појаве хипофункције у одговарајућем миотому.
Парестезија(осећај утрнулости, пецкања) и пуцајући болови се шире дуж спољашње површине бутине, предње површине потколенице до зоне И прста. Хипалгезија се тада може појавити у одговарајућој зони. У мишићима инервираним кореном ЛВ, посебно у предњим деловима потколенице, развија се хипотрофија и слабост. Пре свега, слабост се открива у дугом екстензору болесног прста - у мишићу који инервира само корен Л. В. Рефлекси тетива са изолованом лезијом овог корена остају нормални.
Приликом компресије кичме Сједнопојаве иритације и губитка развијају се у одговарајућем дерматому, протежући се до зоне петог прста. Хипотрофија и слабост покривају углавном задње мишиће потколенице. Ахилов рефлекс се смањује или нестаје. Трзај колена се смањује само када су захваћени корени Л.2, Л3, Лчетири. Хипотрофија квадрицепса, а посебно глутеалних мишића, такође се јавља у патологији каудалних лумбалних дискова. Компресијско-радикуларна парестезија и бол се погоршавају кашљањем, кијањем. Бол се погоршава кретањем у доњем делу леђа. Постоје и други клинички симптоми који указују на развој компресије корена, њихову напетост. Најчешћи тестирани симптом јеЛасегуеов симптомкада дође до оштрог повећања бола у нози када покушате да је подигнете у исправљеном стању. Неповољна варијанта радикуларних синдрома лумбалне вертеброгене компресије је компресија цауда екуина, тзв.каудални синдром. Најчешће се развија са великим пролапсираним средњим хернираним дисковима, када су сви корени на овом нивоу стиснути. Локална дијагноза се врши на горњој кичми. Болови, обично јаки, не шире се на једну ногу, већ, по правилу, на обе ноге, губитак осетљивости захвата подручје панталона јахача. Са тешким варијантама и брзим развојем синдрома, додају се поремећаји сфинктера. Каудална лумбална мијелопатија се развија као резултат оклузије доње помоћне радикуло-медуларне артерије (често у корену Л.В, ) а манифестује се слабошћу перонијалних, тибијалних и глутеалних мишићних група, понекад са сегментним сензорним сметњама. Често се исхемија развија истовремено у сегментима епиконуса (Л5-Сједно) и конус (С2-С5) кичмене мождине. У таквим случајевима се придружују и карлични поремећаји.
Поред идентификованих главних клиничких и неуролошких манифестација лумбалне остеохондрозе, постоје и други симптоми који указују на пораз ове кичме. Ово се посебно јасно манифестује у комбинацији оштећења интервертебралног диска на позадини урођене сужености кичменог канала, различитих аномалија у развоју кичме.
Дијагноза лумбалне остеохондрозе
Дијагноза лумбалне остеохондрозезаснива се на клиничкој слици болести и додатним методама испитивања које обухватају конвенционалну радиографију лумбалног дела кичме, компјутерску томографију (ЦТ), ЦТ мијелографију, магнетну резонанцу (МРИ). Са увођењем МРИ кичме у клиничку праксу, дијагноза лумбалне остеохондрозе (ПО) је значајно побољшана. Сагитални и хоризонтални томографски пресеци вам омогућавају да видите однос погођеног интервертебралног диска са околним ткивима, укључујући процену лумена кичменог канала. Величина, врста херније диска, који корени су компримовани и које структуре су одређене. Важно је утврдити усклађеност водећег клиничког синдрома са нивоом и природом лезије. По правилу, пацијент са компресијским радикуларним синдромом развија монорадикуларну лезију, а компресија овог корена је јасно видљива на МРИ. Ово је релевантно са хируршке тачке гледишта, јер. ово дефинише оперативни приступ.
Недостаци МРИ укључују ограничења повезана са прегледом код пацијената са клаустрофобијом, као и цену саме студије. ЦТ је високо информативна дијагностичка метода, посебно у комбинацији са мијелографијом, али треба имати на уму да се скенирање врши у хоризонталној равни и стога се ниво наводне лезије мора клинички врло прецизно одредити. Рутинска радиографија се користи као скрининг преглед и обавезна је у болничком окружењу. У функционалном снимању, нестабилност је најбоље дефинисана. На спондилограмима су јасно видљиве и различите аномалије развоја костију.
Лечење лумбалне остеохондрозе
Са ПО се спроводи и конзервативно и хируршко лечење. Атконзервативни третманса остеохондрозо, следећа патолошка стања захтевају лечење: ортопедски поремећаји, синдром бола, оштећена способност фиксације диска, мишићно-тонични поремећаји, поремећаји циркулације у коренима и кичменој мождини, поремећаји нервне проводљивости, цицатрициал адхезивне промене, психосоматски поремећаји. Методе конзервативног лечења (КЛ) обухватају различите ортопедске мере (имобилизација, тракција кичме, ручна терапија), физиотерапију (терапеутска масажа и физиотерапија, акупунктура, електротерапија), прописивање лекова. Лечење треба да буде сложено, степенасто. Свака од метода ЦЛ има своје индикације и контраиндикације, али, по правилу, општа јепрописивање аналгетика, нестероидних антиинфламаторних лекова(НСАИД),релаксанти мишићаифизиотерапија.
Аналгетички ефекат се постиже употребом диклофенака, парацетамола, трамадола. Има изражен аналгетички ефекатдрогакоји садржи 100 мг диклофенак натријума.
Постепена (дуготрајна) апсорпција диклофенака побољшава ефикасност терапије, спречава могуће гастротоксичне ефекте и чини терапију што погоднијом за пацијента (само 1-2 таблете дневно).
Ако је потребно, повећати дневну дозу диклофенака на 150 мг, додатно прописати лекове против болова у облику таблета непродужног дејства. Код блажих облика болести, када су довољне релативно мале дозе лека. У случају превладавања болних симптома ноћу или ујутру, препоручује се узимање лека увече.
Супстанца парацетамол је инфериорна у аналгетичкој активности у односу на друге НСАИЛ, па је стога развијен лек који, уз парацетамол, укључује још један неопиоидни аналгетик, пропифеназон, као и кодеин и кофеин. Код пацијената са исхалгијом, када се користи кафетин, примећује се опуштање мишића, смањење анксиозности и депресије. Добри резултати су забележени када се лек користи у клиници за ублажавање акутног бола код миофасцијалних, миотоничних и радикуларних синдрома. Према истраживачима, уз краткотрајну употребу, лек се добро толерише, практично не изазива нежељене ефекте.
НСАИЛ су најчешће коришћени лекови за ПО. НСАИЛ имају антиинфламаторне, аналгетичке и антипиретичке ефекте повезане са супресијом циклооксигеназе (ЦОКС-1 и ЦОКС-2) - ензима који регулише конверзију арахидонске киселине у простагландине, простациклин, тромбоксан. Лечење увек треба започети именовањем најсигурнијих лекова (диклофенак, кетопрофен) у најнижој ефективној дози (нуспојаве су зависне од дозе). Код старијих пацијената и код пацијената са факторима ризика за нежељене ефекте, препоручљиво је започети терапију мелоксикамом, а посебно целекоксибом или диклофенаком/мисопростолом. Алтернативни начини примене (парентерални, ректални) не спречавају гастроентеролошке и друге нежељене ефекте. Комбиновани лек диклофенак и мисопростол има одређене предности у односу на стандардне НСАИЛ, што смањује ризик од нежељених ефеката зависних од ЦОКС. Поред тога, мисопростол је у стању да појача аналгетички ефекат диклофенака.
Да би се елиминисао бол повезан са повећањем мишићног тонуса, препоручљиво је укључити централне релаксанте мишића у комплексну терапију:тизанидин2-4 мг 3-4 пута дневно или толперизон унутар 50-100 мг 3 пута дневно, или толперизон интрамускуларно 100 мг 2 пута дневно. Механизам деловања лека са овим супстанцама значајно се разликује од механизама деловања других лекова који се користе за смањење повећаног мишићног тонуса. Због тога се користи у ситуацијама када нема антиспастичког дејства других лекова (у тзв. нереагујућим случајевима). Предност у односу на друге лекове за релаксацију мишића који се користе за исте индикације је да са смањењем мишићног тонуса на позадини именовања нема смањења мишићне снаге. Лек је дериват имидазола, његов ефекат је повезан са стимулацијом централног а2-адренергички рецептори. Селективно инхибира полисинаптичку компоненту рефлекса истезања, има независно антиноцицептивно и благо антиинфламаторно дејство. Супстанца тизанидин делује на спастичност кичме и мозга, смањује рефлексе истезања и болне грчеве мишића. Смањује отпор пасивним покретима, смањује грчеве и клоничне конвулзије и повећава снагу вољних контракција скелетних мишића. Такође има гастропротективно својство, што одређује његову употребу у комбинацији са НСАИЛ. Лек практично нема нежељених ефеката.
Хирургијаса ПО, спроводи се са развојем компресијских синдрома. Треба напоменути да присуство чињенице откривања херније диска током МРИ није довољно за коначну одлуку о операцији. До 85% пацијената са хернијом диска међу пацијентима са радикуларним симптомима након конзервативног лечења пролази без операције. ЦЛ, са изузетком низа ситуација, треба да буде први корак у помоћи пацијентима са ПО. Ако је комплексна ЦЛ неефикасна (у року од 2-3 недеље), хируршко лечење (ЦЛ) је индиковано код пацијената са хернијом диска и радикуларним симптомима.
Постоје индикације за хитне случајеве за ПО. То укључује развој каудалног синдрома, по правилу, са потпуним пролапсом диска у лумен кичменог канала, развојем акутне радикуломијелоихемије и израженим хипералгичним синдромом, када чак и именовање опиоида, блокада не смањује бол. Треба напоменути да апсолутна величина дискус херније није одлучујућа за коначну одлуку о операцији и треба је узети у обзир у вези са клиничком сликом, специфичном ситуацијом која се уочава у кичменом каналу према томографији (нпр. може бити комбинација мале киле на позадини стенозе кичменог канала или обрнуто - кила је велика, али средњег положаја на позадини широког кичменог канала).
У 95% случајева са хернијом диска користи се отворени приступ кичменом каналу. Различите технике дископунктуре до данас нису нашле широку примену, иако један број аутора наводи њихову ефикасност. Операција се изводи помоћу конвенционалних и микрохируршких инструмената (са оптичким увећањем). Током приступа избегава се уклањање коштаних формација пршљенова коришћењем углавном интерламинарног приступа. Међутим, код уског канала, хипертрофије зглобних процеса, фиксне медијалне диск херније, препоручљиво је проширити приступ на рачун коштаних структура.
Резултати хируршког лечења у великој мери зависе од искуства хирурга и исправности индикација за одређену операцију. Према згодном изразу познатог неурохирурга Ј. Бротчија, који је урадио више од хиљаду операција остеохондрозе, потребно је „не заборавити да хирург мора да оперише пацијента, а не томографску слику".
У закључку желим још једном да истакнем потребу за детаљним клиничким прегледом и анализом томограма како би се донела оптимална одлука о избору тактике лечења за одређеног пацијента.